POMR (Problem Oriented Medical Record)

POMR ini pertama kalu diperkenalkan oleh Weed (1968) dan akhir-akhir ini makin banyak dipergunakan.

Rekam Medik berorientasi Masalah atau Problem Oriented Medical Record adalah system pencatatan medis yang dikembangkan dengan pendekatan metode ilmiah untuk menunjang pemecahan masalah secara klinik. POMR ini biasanya digunkan di pusat-pusat pendidikan. Adapun tujuan dari POMR adalah untuk :

• Mencatat riwayat kesehatan pasien dan keluarganya secara lengkap sesuai dengan permasalahan yang ada.
• Memperoleh keterangan yang jelas tentang riwayat medis dan permasalhan kesehatan pasien dan keluarganya dalam waktu yang singkat.

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Pengertian dari POMR itu sendiri adalah merupakan suatu sistem atau cara dokumentasi untuk merefleksikan pemikiran logis dari dokter yang memimpin perawatan seorang pasien, juga dokter harus menentukan serta mengikuti setiap masalah klinis yang terjadi dan mengorganisasikan masalah tersebut untuk pemecahan masalahnya. POMR sendiri untuk pertama kalinya diprakasai oleh Dr. Lawrence L.Weed (1950-1960), biasanya POMR ini disebut juga dengan rekam medis yang berorientasi dengan masalah. Konsep dari POMR itu sendiri yaitu pendekatan dengan segala masalah pasien dan mengobati segala permasalahan yang ada dan berkaitan dengan masalah yang lainnya. Karena memiliki metode yang hampir sama dengan metode penelitian ilmiah eksperimental maka sistem ini dianggap sebagai sistem yang ilmiah untuk pendidikan dan juga untuk penelitian. Rekam medis yang berorientasi dengan masalah ini sangat banyak digunakan oleh negara-negara yang lainnya.

BAGIAN-BAGIAN UTAMA DALAM POMR

Dr. Lawrence L. Weed mengemukakan “Weed System” yang menjadi inti dari POMR, yaitu :
1. Data Base (Basis Data)
2. Problem List (Daftar Masalah)
3. Initial Plans (Rencana Awal)
4. Progress Note (Catatan Perkembangan)

PENJELASAN

BASIS DATA (DATA BASE)

Basis data adalah kumpulan segala informasi pasien yang berobat ke institusi pelayanan kesehatan dan dapat digunakan oleh semua pihak.
Informasi atau data mengenai pasien dapat dikategorikan menjadi 2, yaitu:

a. Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien
Merupakan informasi mengenai data sosial dari pasien yang isinya menyangkut kelompok demografi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan, agama, status perkawinan, dll. Sedangkan informasi yang bersifat umum yang dilakukan pada setiap orang adalah sekrening pada bayi yang baru lahir, pemeriksaan rutin pada kaum lanjut usia seperti misalnya EKG, dll.

b.Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah
Informasi lebih sepesifik adalah sesuai dengan masalah yang ada pada setiap pasien itu sendiri. Dari keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien, harus dengan sengaja dicari apa masalah yang sesungguhnya dan kelainan apa yang diharapkan, oleh sebab itu perlu pengetahuan yang memadai untuk menemukan hematomegali. Pada anamnese dilengkapi selengkap-lengkapnya sehingga anamnese yang dilakukan untuk mendapat informasi lengkap dituntun oleh masalah utama yang ada dan masalah yang timbul selanjutnya.
Basis data yang lengkap mengandung keluhan utama, riwayat penyakit, review sistem, riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan pengobatan, diskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin. Secara kronologis, basis data dikumpulkan sebelum daftar masalah dibuat. Basis data harus dibuat seobjektif mungkin.

1.Problem List (Daftar Masalah)
Problem list atau daftar masalah adalah dasar acuan dari rekam medis yang berorientasi pada masalah. ”Problem list” bukanlah merupakan suatu komposisi yang bersifat statis atau tetap melainkan suatu ”table of contents” yang dinamis dari grafik pasien yang dapat di-update setiap saat. Ketelitian mengenai jenis masalah, catatan kemajuan yang berorientasi masalah dan kesimpulannya secara langsung berhubungan dengan ketelitian dan integritas dimana masalah pertamakali diidentifikasikan. Tidak pernah ada kata benar atau salah dalam keputusan sepihak mengenai kasus yang sulit, yang ada hanyalah keputusan yang ilmiah dan logis atau tidak ilmiah dan tidak logis yang dikeluarkan dengan hati-hati atau tidak hati-hati(Weed, 1968).

Problem List antara lain mengacu pada masalah:
1. medical (biological)
2. Psychiatric
3. social
4. demographic
5. diagnosis
6. physiologic finding
7. symptom
8. physical finding
9. lab abnormality
10. social issue
11. demographic issue

Berdasarkan sifatnya masalah dibagi menjadi 2, yaitu:

a.Masalah Aktif

Masalah aktif adalah masalah yang sedang berlangsung dan membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya juga masih membutuhkan suatu tindakan khusus karena akan membawa dampak pada perawatan masa kini ataupun masa yang akan datang dengan faktor resiko.

b. Masalah Inaktif

Merupakan masalah masa lalu yang diduga menjadi penyebab masalah yang sekarang dan masalah yang terjadi pada masa lampau kemungkinan bisa terjadi kembali atau kambuh kembali.

Fungsi dari daftar masalah adalah sebagai berikut:
a.Mendaftar atau mencatat masalah-masalah yang ada
b.Mengindikasi suatu masalah
c.Pedoman asuhan pada pasien
d.Alat komunikasi terhadap sesama tenaga medis, pasien

Daftar masalah harus lengkap dan isinya harus mencakup masalah sosial yang berpengaruh terhadap perjalanan penyakit dan pengobatannya, karena daftar masalah ini mempunyai fungsi yang sangat penting.

1.Initial Plans (Rencana Awal)

Initial Plans ini dibuat saat pasien pertama kali berobat ke suatu pelayanan kesehatan dan ini berfungsi sebagai rencana pemecahan masalah yang terjadi pada pasien saat menjalani perawatan di rumah sakit terkait baik rawat inap maupun rawat jalan. Dari data pasien dan daftar masalah yang telah diidentifikasi dapat dibuat sebuah perencanaan.

Perencanaan pada umumnya dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:

a.Diagnostic
Berisi tentang studi lebih mendalam mengenai diagnosis dan manajemen.

b.Therapeutic
Mengenai rencana tindakan pengobatan atau terapi yang akan diberikan

c.Patient Education
Yaitu rencana penyampaian tindakan medis yang akan diberikan kepada pasien

Progress Note (Catatan Perkembangan)

Adalah catatan perkembangan yang berisi tentang kemajuan keadaan pasien selama tindakan perawatan dilakukan. Di dalamnya terdapat deskripsi tentang aktifitas pelayanan pasien oleh tenaga medis, paramedis, dll.

Catatan kemajuan pasien merupakan follow-up untuk semua masalah, karena catatan ini meliputi:
1.Segala sesuatu yang terjadi pada pasien
2.Tanggapan pasien terhadap terapi yang diberikan
3.Rencana asuhan lanjutan tehadap pasien

Catatan kemajuan dapat dirumuskan dengan SOAP:

a.Subjective (The Patients Observations)
Gejala-gejala yang ada pada pasien dan merupakan informasi yang ditulis di dalam bahasa pasien.

b.Objective (The Doctor’s Observations and Tests)
Hasil pemeriksaan dan pengamatan seorang dokter

c..Assessment (The Doctor’s Understanding of the Problem)
Sebuah catatan kemajuan dan perkembangan pada masa sekarang

d.Plan (Goals, action, advice, etc)
Berisi tentang renana kerja untuk melanjutkan pengobatan atau perawatan






KELEBIHAN DAN KEKURANGAN POMR

Kelebihan POMR :

a.Dokter menangani masalah pasien berdasar prioritas masalah
b.Memudahkan dalam penelitian masalah tertentu
c.Data tersusun berdasar masalah yang ada
d.Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap
e.Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan interpretasinya secara menyeluruh

Kekurangan POMR:

a.Ketidaktelitian yang merugikan pelanggan
b.Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama kali menggunakan sistem tersebut
c.Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk melaksanakan POMR secara terpadu.