Perhatian Khusus dari Pengaturan Perawatan Alternatif

Profesional HIM perlu merancang pendekatan yang fleksibel dalam menjamin kualitas data yang mempertimbangkan jenis fasilitas kesehatan, kebutuhan data, tingkat teknologi yang tersedia, jenis penyedia layanan kesehatan yang merupakan sumber utama dokumentasi, jenis masalah dokumentasi umum dan hasil yang berhubungan dengan dokumentasi yang hilang (misalnya, hasil dari kerugian ). Apakah ada atau tidak adanya dokumentasi lama yang seharusnya ada merupakan  sebuah keputusan yang harus dibuat oleh administrator fasilitas, staf medis atau direktur medis, dan konsultan hukum dengan nasihat dari profesional HIM. Namun, ketelitian dokumentasi pada titik perawatan harus ditegaskan.

Perawatan Rawat Jalan

Sebuah klinik rawat jalan atau praktek dokter memiliki  kesamaan  tetapi persyaratan datanya berbeda  dan praktek dokumentasi untuk catatan daripada perawatan akut rumah sakit. Pendekatan QAI untuk review dokumentasi mungkin  lebih tepat dari penelaahan catatan harian yang sedang berlangsung pada semua kunjungan pasien. Feste menyediakan diskusi yang sangat baik yang terkait dengan proses ini dalam pengaturan rawat jalan dan memiliki sampel QAI dari yang dapat digunakan (Gambar 5-9). Banyak pusat-pusat bedah rawat jalan menggunakan manual yang sama atau sistem otomatis untuk memantau kualitas data seperti halnya fasilitas rawat inap akut.

Masalah utama yang berhubungan dengan aksesibilitas dan kelengkapan data dalam pengaturan perawatan rawat jalan, terutama di klinik yang besar, adalah ketersediaan dari catatan pasien pada saat kunjungan. Catatan sering dibutuhkan oleh beberapa dokter dan departemen pendukung, seperti radiologi, karena pasien dapat diobati oleh lebih dari satu penyedia klinik pada hari tertentu. Pasien juga dapat dirawat selama serangkaian pertemuan yang dijadwalkan untuk hari yang berurutan atau selama beberapa hari dalam 1 minggu. Komputerisasi rekam medis pasien dapat memecahkan masalah aksesibilitas. Jika fasilitas menggunakan catatan kertas, maka sistem tersebut perlu dikembangkan untuk memungkinkan akses untuk merekam pada waktu yang tepat bagi semua orang yang membutuhkannya. Ini termasuk ketersediaan catatan untuk pertemuan yang sudah  dijadwalkan, terjadwal kunjungan, panggilan telepon pasien, perpanjangan resep, dan sebagainya. Tinjauan kali pengambilan berkas dalam sistem pencatatan kertas penting. Penggunaan teknologi untuk membantu dalam pelacakan lokasi catatan, seperti sistem kode bar, sangat penting sebagai catatan pasien menuju  ke lokasi yang berbeda pada hari yang sama.

Kekurangan Analisa

Nomor Rekam Medis :

Dokter Yang Bertanggungjawab :

Persyaratan dokumentasi Umum

Rekam medis berisi data identifikasi pasien.

Signifikan diagnosis / gejala / operasi yang masuk dalam daftar ringkasan.
obat saat ini dan masa lalu dimasukkan pada lembar pengobatan.

Entri rekam medis adalah tanggal dan ditandatangani oleh nama praktisi dan profesi.
entri catatan medis terbaca kepada personil klinis.

Ada atau tidak adanya alergi didokumentasikan di lokasi yang menonjol dan seragam.

Setiap kunjungan pasien meliputi dokumentasi dari:
• Kepala keluhan / tujuan dari kunjungan
• Sejarah dan konsisten fisik dengan keluhan utama
• Diagnosis atau kesan
• Pengobatan
• Pasien disposisi, arahan, instruksi
• Tanda tangan praktisi

catatan Imunisasi meliputi:
• Tanggal
• Vaksin nama produsen dan nomor banyak

Diagnosis laporan

Hasil tes fild berurutan. Semua hasil tes diparaf dan diberi tanggal oleh praktisi.

Rekam medis berisi bukti terhadap persetujuan tanpa paksaan terhadap kinerja dari setiap prosedur invasif.

Preanesthesia evaluasi

Evaluasi preanesthesia dicatat sebelum operasi.

Evaluasi preanesthesia meliputi dokumentasi:
• Tinjauan sejarah medis pasien

• Pengalaman sebelumnya anestesi
• Lancar obat
• Tanggal dan tanda tangan dari anestesi

Anestesi catatan

Catatan anestesi meliputi dokumentasi:
• Anestesi jenis dan metode administrasi
• Pemantauan tanda vital
• Tanggal dan tanda tangan dari anestesi

Postanesthesia catatan

Catatan postanesthesia meliputi dokumentasi:

• Waktu pemantauan berdasarkan tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran
• Status pembalut operasi
• Status tabung
• Tanggal dan tanda tangan dari pemakaian praktisi

Operative catatan
sejarah yang tepat dan fisik merupakan bagian dari rekam medis sebelum operasi.

Laporan operasi meliputi dokumentasi:
• preoperative diagnosis
• pascaoperasi diagnosis
• Menemukan
• Teknik yang digunakan
• Spesimen dihapus
• Primer ahli bedah dan asisten
• Tanggal dan tanda tangan dokter bedah

Rekam medis termasuk dokumentasi instruksi pasca operasi diberikan kepada pasien.

Laporan phatology diajukan dalam catatan medis.

Studi Pengaturan Waktu  kegiatan dokter klinik rawat jalan di siang hari telah menunjukkan bahwa 50 persen dari waktu yang dimiliki dokter dihabiskan untuk aktivitas yang berhubungan dengan wawancara pasien, pemeriksaan, dan prosedur dan 50 persen dari sisa waktunya dihabiskan untuk meninjau catatan, mendokumentasikan catatan, dikte, dan mengkaji ulang x-ray film dan di kegiatan "rumah tangga" lain . Hal ini penting bagi HIM profesional untuk mengevaluasi praktek  dokter saat ini, meninjau sistem klinik kantor dan struktur organisasi dan memodifikasi sistem informasi untuk membantu meningkatkan efisiensi dokter dan memungkinkan janji lebih mentolerir pada siang hari, mementingkan pertimbangan pendapatan . Misalnya, satu klinik menemukan bahwa jika seorang dokter didokumentasikan dalam catatan kunjungan apa yang direncanakan nya untuk melakukan kunjungan pada pasien berikutnya, para perawat atau asisten medis bisa meninjau catatan sebelum hari pertemuan berikutnya dan akan tahu bagaimana persiapan pemeriksaan atau ruang pengobatan untuk kunjungan tersebut dan apa persediaan yang diperlukan untuk pertemuan itu,  mendorong dokter untuk mendokumentasikan perintah daripada memberi perintah verbal mengurangi perubahan untuk kesalahan oleh staf kantor. Dokter mungkin berusaha untuk menyampaikan pesan secara lisan karena waktu untuk mendokumentasi mungkin berlebihan. Profesional HIM harus mengidentifikasi sifat dari masalah, mengevaluasi sistem yang ada sekarang, dan menemukan solusi untuk masalah. Peningkatan efisiensi dokumentasi pesanan mungkin bisa dicapai dengan menggunakan cek sederhana dari bentuk kertas atau dokter dengan memiliki input data langsung  ke komputer menggunakan peralatan seperti layar sentuh atau perangkat berbasis pena.

Meskipun pengaturan perawatan rawat jalan mungkin  saat ini memiliki catatan  dalam format elektronik, sistem harus berada di tempat untuk menjamin akses yang tepat untuk arsip catatan sejarah yang dalam format kertas atau mikrofilm.

Survei wawancara terfokus dengan dokter dan staf klinik dapat menentukan kepuasan mereka dengan sistem saat ini, ide-ide mereka, kebutuhan mereka, bagaimana mereka ingin menggunakan komputer dalam praktek mereka, jenis pelatihan komputer yang mereka suka, dan kepuasan mereka dengan transkripsi dan sistem.